血液灌流给药系统治疗中抗凝剂的应用

一、应用普通肝素进行血液灌流

       血液灌流给药系统常用吸附材料，吸附树脂、离子交换树脂、活性炭、免疫吸附剂。在维持性血液透析中运用最多的是吸附树脂[1-2]。吸附树脂是一种呈球形的合成交联共聚物， 具有多孔、大量的孔径和孔容， 形成相当大的比表面积， 约700-1300m2/g[3]。以上原因可能对抗凝剂的消耗量增加。

       由于测量凝血时间（Clotting Time， CT）时间长， 不能及时反映当前凝血状况。活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）又必须用机器在实验室操作， 因此二者都不能及时准确反馈， 唯有活化的全血凝固时间（Activated Clotting Time of Whole Blood，ACT）可床旁监测，简单、方便、及时， 保证了医疗安全，又保障了治疗时间，不会半途而废。因此使用ACT监测（在ACT监测下使用肝素抗凝）是不引起出凝血事件的可靠安全指标。血液透析抗凝剂的运用需ACT目标值达170s-250s为经验性的安全范围，而血液灌流给药系统使用抗凝剂的合理用量，在一些文献报道（用普通肝素）的实验中证实ACT安全范围在300-350s不凝血也不引起血（使用为HA130）

二、低分子肝素在血液灌流给药系统中的应用

       目前，临床上使用最多的抗凝剂是普通肝素（SH）和低分子肝素（LMWH），低分子肝素相对于普通肝素具有很多的优点，与血浆蛋白及各种细胞亲和力较低，生物利用度高，一般药物半衰期2-4h，甚至长达12h，具有较好的线性剂量反应，抗凝作用强而稳定，致出血少，对血小板影响小的特点[5-6]。

       血液灌流给药系统治疗中采用LMWH作为抗凝剂，具有抗凝效果好，抗凝作用稳定，对凝血功能影响小，并发出血少，只需一次给药及治疗中无需监测凝血指标等优点。与SH相比可明显减少灌流器、血路管道凝血和机体出血的发生 率，是一种有效、安全、方便的抗凝剂，可作为血液灌流治疗急性中毒的首先抗凝药物[7]。

三、  枸橼酸钠在血液灌流

       血液灌流给药系统是药物中毒的首选抢救治疗措施，可有效清除镇静催眠药、农药、灭鼠药等多种药物、毒物[8]。血液灌流过程中，血液经过灌流器、管路及中央静脉留置导管时易发生凝血现象，常需要抗凝处理，以保持管路通畅[9]。

       枸橼酸钠主要通过钙离子发生作用，钙离子是凝血因子中的一种，在凝血级联反应中起到重要的辅助作用。枸橼酸钠可以与钙离子螯合，使得体外循环中的钙离子浓度降低，阻断了凝血瀑布反应，进而发生抗凝作用。同时，经过静脉端持续补充钙离子，使得钙离子浓度正常，不会引起全身出血[10]。

       枸橼酸钠局部抗凝在重度中毒患者血液灌流中具有较高的有效性及安全性，与SH及LMWH相比较具有明显的优势，可提高重度中毒的救治成功率。一般给予4％枸橼酸钠140-190 ml/h持续泵入，同时静脉端补充钙离子维持滤器后游离钙的浓度在0.25-0.35mmol/L，一般认为保持在0.5mmol/L以下即有很好的效果[11]。

四、双罐、三罐联合或者连续使用

       血液灌流给药系统在药物与毒物中毒救治中的作用已经得到广大医护和患者的普遍认可，也取得了满意的疗效。单次血液灌流中肝素的用法、用量已较规范。但是某些脂溶性高、服毒剂量特别大、毒性特别强、无特效解毒药的毒物中毒，需要2～3个灌流器连续进行血液灌流治疗，以充分清除毒物，挽救患者生命。目前，首剂肝素剂量在多个灌流器连续血液灌流中尚无明确规范。

       灌流给药系统使用2h后吸附剂表面已接近饱和，清除率明显降低，灌流治疗2h后可使用第2个灌流器，必要时使用第3个灌流器，但一次灌流时间不宜超过6h。使用灌流给药系统中为防止管路及灌流器凝血，需配用抗凝药物，普通肝素疗效确切，价格便宜，出血时可用鱼精蛋白拮抗，为常用的抗凝药物，肝素抗凝亦为防止体外循环凝血的标准方法。多种毒物对消化道有刺激腐蚀作用，洗胃中又可能造成急性胃黏膜损伤，因此，使用肝素后消化道出血风险增加；建立血管通路行深静脉穿刺又增加了穿刺点出血和血肿的风险；恰当的抗凝既要减少灌流器凝血和病人失血，保证灌流的充分性，还要使用最小的抗凝剂量，避免出血并发症的发生。灌流器吸附剂比表面积较大，与其他血液净化疗法相比，肝素用量稍大，尤其体现在首剂用量上，多个灌流器连续血液灌流时，肝素总量增加，因其半衰期0.5～2 h，体内存在蓄积现象，出血风险增加。付黎明等的研究发现多个灌流器连续血液灌流治疗中毒时，首剂肝素选用3/4标准剂量，与标准剂量及1/2标准剂量相比，出血性疾病及灌流器（使用为HA230）凝血发生率均较低，为最佳剂量[12]，在对中毒患者进行的多个灌流器连续血液灌流给药的救治中可借鉴参考。